Ci-après in extenso le rapport de la commission gouvernementale qu'un vent favorable a fait atterrir dans les rédactions du Soft International.
LE RAPPORT DE LA COMMISSION GOUVERNEMENTALE.
Concerne : Avancement des travaux de la commission d'enquête sur l'accident du Boeing 727- 100 immatriculé 9Q-COP exploité par la compagnie aérienne Hewa Bora Airways «HBA».
Subsidiairement au rapport préliminaire établi à la suite de la visite sur le site d'occurrence, qui retrace les différentes péripéties de la survenance du crash, et à celui relatif à l'état des lieux sur le déroulement de l'enquête (copies en annexe 1 et 2) votre commission a enchaîné avec la 2ème partie concernant les différentes auditions des intervenants et soumet à votre attention les considérations ci-après, sous réserve des éléments à compléter.
1. Du point de vue administratif.
1. Immatriculation de l'avion 8727-10019Q-COP Cet avion est entré en RDC avec une immatriculation étrangère en 2004: 3D-BOC. Tout en étant sur le sol congolais (RDC), il a connu une radiation de son immatriculation étrangère (annexe 3) et a acquis une autre immatriculation étrangère en 2006: S9- DBM. En 2010,11 connaît une autre radiation de son immatriculation étrangère (annexe 4) et une réimmatriculation (annexe 5), par l'AAC, au registre congolais (RDC) : 9Q-COP après son dédouanement par HBA (annexe 6).
2. S'agissant du propriétaire. Les certificats de radiation délivrés à cet aéronef par le Swaziland et Sao Tome Principe indiquent Executive Jet Services (PTY) Ltd comme propriétaire; tandis que le certificat d'immatriculation de la RDC reprend Executive Jet Services domicilié au n°1928 avenue Kabambare à Kinshasa-Barumbu en lieu et place de HBA, importateur définitif de l'avion.
3. De l'assurance de cet avion.
Pour l'exploitation de l'avion, les documents fournis par les différents services contactés (AAC, RVA et HBA) renseignent que l'assurance a été souscrite auprès de Aviation Risk Managers (ARM) P.O. Box 120615 Sharjah-UAE (annexe 7). A ce stade, la réparation des préjudices causés aurait dû être faite par ARM dont la p9lice d'assurance souscrite était valable jusqu'au 31 juillet 2011; mais c'est plutôt le Bureau d'Assurance International «BAI», sise 10, Blvd du 30juin Galerie Centenaire, qui a pris l'engagement de faciliter l'indemnisation des victimes par le consortium des assureurs basés à Londres (Kiln, Brit, Liberty, Aegis, QBE, Canopuis). L'acte de cette acceptation se trouve en annexe 8.
Qu'à cela ne tienne, cette diversion, qui inquiète la commission, ne cachet-elle pas des surprises désagréables par rapport à la concrétisation de l'indemnisation?
4. De la condition d'exploitation de cet avion.
L'exploitation de l'avion B727 immatriculé 3D- BOC par le Swaziland, a été autorisé par la lettre n° 409/CAB/MIN/ TC/17051 NSI/KAI2QO4 du 10 décembre 2004 (annexe 9), en lieu et place d'un arrêté ministériel portant importation dudit aéronef. Le 25 novembre 2005 l'immatriculation de Swaziland est radiée, suivant le fax number n° +268404 8682, et remplacée, le 19 janvier 2006, par l'immatriculation S9- DBM de Sao Tome E Principe dont le certificat n'a pas été versé à la commission. L'autorisation d'exploitation de cet avion sous la nouvelle immatriculation étrangère (du 19janvier 2006 au 29 janvier 2010) n'a pas été versée à la commission. Le 29janvier 2010, Sao Tomé E Principe procède à la radiation de cette immatriculation (S9- DBM) suivant certificat n° O2ABATO1O et l'avion est immatriculé définitivement en RDCongo par l'AAC le 10 mars 2010 suivant certificat n°1257.
NB: Les certificats d'immatriculation étrangers faisant foi n'ont pas été versés à la commission.
II. DU POINT DE VUE DE L'EXPLOITATION OPÉRATIONNELLE DE L'AVION.
1. Première opération du jour. Pour la journée du 08 juillet 2011, le Boeing 727- 100/9Q-COP a effectué le vol Goma-Kisangani- Kinshasa avec à son bord le pilote Jules Chenge, licence Pilote de ligne 282/F.
Au départ de Goma, l'équipage a connu un retard de 10 minutes sur son horaire suite aux mauvaises conditions météorologiques à Kisangani.
Néanmoins, le vol s'est bien déroulé jusqu'à Kinshasa.
Lors de la remise-reprise entre les commandants de bord Jules Chenge et Paul Mistris en vue du vol Kinshasa-Kisangani-Goma, le pilote Jules Chenge donnera la consigne suivante à son remplaçant: «II fait mauvais temps à Kisangani, soyez prudent».
2. Deuxième opération du jour (vol incriminé). a. Renseignements sur les membres d'équipage de conduite «PNT». Les renseignements pris indiquent : Pour le commandant Paul Mistris : Sa licence de pilote de ligne 595 IF (annexe 10) a été renouvelée en février 2011 pour l'avion MD-82; tandis que pour l'avion B727 il devait soit passer au simulateur de vols soit suivre un cours de rafraîchissement au sol, complété par un contrôle en ligne. La commission constate que le pilote a subi seulement un contrôle en ligne le 22juin 2011 sous la supervision du pilote Jules Chenge (annexe 11), sur base duquel le pilote a pris les commandes de l'avion B 727 le 08juillet 2011. b. En ce qui concerne le co-pilote, M. Eric Monga Kasongo. Sa licence de pilote professionnel 546/0 était en cours de validité (annexe 12).
c. S'agissant du mécanicien navigant, Monsieur Jerry Tshishi Mwamba. Sa licence 119/H était en cours de validité (annexe 13).
B. Enregistrement et embarquement des passagers.
Il a été constaté que pour une capacité de 118 sièges, l'aéronef avait à son bord 120 passagers adultes, 3 enfants et 2 bébés (annexe 14), ce qui démontre la défaillance des services commis à la supervision de la sécurité: coordination et vérificateurs de trafic aérien de la RVA N'Djili, HBA ainsi que la. Direction d'exploitation technique des aéronefs de l'AAC.
Concernant la présence de 21 passagers non enregistrés, il se pose un problème d'accès dans les installations aéroportuaires par des personnes non autorisées.
D'où la défaillance des services chargés de la sûreté aéronautique : la police RVA, service trafic de HBA et la DGM. D'où l'impérieuse nécessité d'appliquer la recommandation de l'OACI relative à la dotation d'un plan de sûreté pour chaque aéroport.
C. Exécution du vol ALX 952.
a. première phase : Kinshaa-XESIR.
Le plan de vol navigation (annexe 15) déposé par la compagnie HBA à 8 h 10' UTC et approuvé par la RVA retrace le trajet (routing) ci-après : Kinshasa-Kisangani-Goma avec comme aéroport de diversion Goma et Kinshasa, au niveau de vol FL270. L'avion décolle de Kinshasa N'Djili à 11 h 00 UTC et est pris en charge par les différents services de contrôlé de la circulation aérienne de Kinshasa jusqu'au point de transfert XESIR 11 h 43 UTC avec Kisangani. Pendant cette phase de vol rien d'anormal n'a été signalé (voir fiche de progression de vol à l'annexe 16).
b. deuxième phase : XESIR-Kisangani.
Selon le rapport de l'ATC Wabulakombe (annexe 17), l'avion ALX952 établit son premier contact avec la tour de contrôle de l'aéroport Bangboka de Kisangani au niveau de vol FL27O à 12H42 UTC et le contrôleur lui communique les conditions météorologiques de 12 h 30 UTC. Du niveau de vol FL 270 jusqu'à l'approche les opérations étaient normales et le pilote a été autorisé de descendre au niveau de vol FL 50 sur VOR KGI.
Au niveau de vol FL 50 le pilote dit: «cause V météo sur ma route, j'ouvre par la droite et V vous rappellera en base gauche piste 31». II sera autorisé et le contrôleur lui donnera l'instruction de descendre à 3 500 pieds et de rappeler en base gauche piste 31. Ce qu'il fera.
Arrivé à 3 500 pieds, le contrôleur lui demande de rappeler en finale piste 31 à cause de la présence des nuages bas. Le pilote rappellera en finale. Le contrôleur lui répond qu'il ne le voit pas et lui demande de rappeler en courte finale. ' Après quelques instants le contrôleur lui pose encore la question de savoir s'il a la piste en vue. Le pilote répond par la négative. Le contrôleur insiste : «rappelez piste en vue». Le pilote a collationné et puis silence radio et enfin la flamme.
Ce qui présume que soit les instruments à bord ne fonctionnaient pas, soit les conditions météorologiques s'étaient détériorées davantage, soit les équipements de balisage étaient off.
D. Conditions météorologiques.
Dans la préparation du vol, le pilote a été informé de la prévalence des mauvaises conditions météorologiques dans la région où se situe l'aéroport de destination (cfr clichés EUMETSAT). De plus, le pilote Jules Chenge qui revenait de Kisangani le lui a répété lors de la remise et reprise et lui a recommandé d'être prudent. D'ailleurs, le Directeur des Opérations de HBA, le commandant José Dubier, avec qui nous nous sommes entretenus, a déclaré qu'il demande toujours aux pilotes de ne pas atterrir au cas où un mauvais temps se manifeste.
Alors que MM. Alain Bazika et Wabulakombe, ATC de service le jour du crash, confirment que les conditions météorologiques étaient bonnes et qu'il pleuvinait à peine, le Chef de Division de la Mettelsat Kisangani a déclaré, devant la commission d'enquête se trouvant dans le bureau du Procureur de la République Près le Tribunal de Grande Instance de Kisangani, qu'il y avait une forte pluie accompagnée d'un orage, conditions défavorables pour un atterrissage.
Ces déclarations sont relayées par les gens qui ont secouru les victimes. Pour preuve, même- le camion anti-incendie s'est embourbé à 50 mètres du seuil de la piste 31. - E. De l'aéroport Bangboka à Kisangani a. infrastructures et équipements
1. Infrastructures Cet aéroport dispose d'une des meilleures pistes d'atterrissage du Pays et d'un balisage lumineux mais manque de voie de service pour l'inspection piste et autres interventions.
En outre, l'aérogare passagers est en état de délabrement avancé et les POR (Partie Occasionnellement Roulable) ne sont pas entretenues, ce qui obstrue la vision au seuil 31.20) équipements.
- SSI (Service anti-incendie)
Ce service dispose de 2 véhicules, dont la capacité d'intervention ne répond pas à la catégorie de l'aéroport, et manque de petits matériels anti- incendie.
- Station d'observations météorologiques.
Les prévisions météorologiques sont effectuées d'une manière empirique et il y a manque d'instruments d'observations.
- Tour de contrôle Il existe un seul microphone au pupitre des ATC. S'agissant de l'écoute des conversations entre le pilote et la tour de contrôle, le Chef de Division Technique (Télécoms) de l'aéroport Bangboka de Kisangani a promis à la commission d'enquête, le samedi 09 juillet 2011, qu'elle se ferait le lundi 11 juillet 2011 en sollicitant la journée du dimanche 10 juillet 2011 pour procéder aux préparatifs.
Le lundi 11 juillet 2011, ce Chef de Division déclarera à la commission d'enquête qu'il a constaté que la durée de garde des informations sur cette bande est de 24 heures; ce qui justifie que les enregistrements du 08 juillet 2011 étaient déjà effacés. Il a proposé de recourir à l'enregistrement du Centre de Contrôle Régional «CCR» à Kinshasa N'Dolo.
La commission s'est présentée au CR le samedi 23juillet 2011 et a malheureusement constaté que l'enregistrement disponible à ce niveau concerne uniquement la route c'est-à-dire de Kinshasa jusqu'au point de transfert XESIR. En outre, lors de l'entretien avec l'ADG a.i. de la RVA, ce dernier a affirmé avoir fait réparer tous les équipements de l'aéroport Banboka au mois de mai 2011. Pour ce faire il a versé à la commission une copie du rapport de la mission qui a exécuté les travaux de réparation (annexe 18). Aussi, lors de l'audition du Directeur d'Exploitation Adjoint chargé des aéroports, la commission a été informée de l'existence d'un double système d'enregistrement à Kisangani: l'enregistreur avec bandes placé par la RVA, dont la durée de garde des informations est de 60 jours, et l'enregistreur à DVD placé par la Monusco. Mais d'après les déclarations de M. Nizar Alani, Chief Air Terminal Unit de la Monusco, le premier système n fonctionne plus et l'enregistreur placé par la MONUSCO était en réparation au Canada depuis plusieurs jours avant le crash. Ainsi l'unique voie pour écouter les conversations ayant eu lieu entre le pilote et la tour de contrôle durant la phase d'atterrissage demeure le décryptage du CVR au laboratoire NTSB de Washington aux USA.
b. procédures d'approche VOR piste 31. Dans sa publication du 08juillet 2011 (voir AFR-11), la maison Jeppesen a informé les exploitants aériens que ces procédures sont suspendues (annexe 19).
c. personnel.
- Tour de contrôle. Elle dispose de 6 (six) ATC qualifiés mais n'étant pas titulaires de licences appropriées. Cet effectif est de loin inférieur au nombre requis pour la fonction et la catégorie de cet aéroport.
- Station d'observations météorologiques. Elle fonctionne avec une équipe réduite à 3 (trois) personnes dont 2 ont déjà dépassé l'âge de la retraite.
Le commandant de l'aéroport, contrairement à ce qui se passe dans d'autres aéroports, a supprimé la prime allouée par la RVA aux Prévisionnistes de la Mettelsat, ce qui compromet la qualité des informations fournies à la tour de contrôle mettant ainsi en danger la sécurité aérienne.
III. Du point de vue technique.
Immatriculé 9Q-COP en mars 2010, appartenant à Executive Jet Services et exploité par HBA, ledit aéronef est entré en R-dCongo en 2004 sous l'immatriculation de Swaziland (3D-BOC), puis réimmatriculé sur place en ROC sous le numéro S9-DBM de Sao Tomé Principe.
Donc ledit avion a évolué 6 (six) ans durant loin du contrôle rigoureux de ces Etats d'immatriculation responsables de ses performances de navigabilité. En rapport avec l'âge (46 ans) et le nombre d'heures de fonctionnement (52613 heures) de cet aéronef au regard de l'impact subi, il faudra attendre les résultats de l'analyse des données de décryptage par Boeing qui nous fixeront sur les performances de résistance de l'aéronef contre les efforts aérodynamiques.
CONCLUSION.
En attendant les éléments qui seront fournis par Boeing et NTSB sur les performances de l'aéronef, la commission d'enquête, après recoupement des différentes informations et auditions, a noté quelques causes probables et plusieurs erreurs commises dans la chaîne d'intervention ayant concouru à l'occurrence de cet accident. A cet effet et conformément aux dispositions du point 5.4.1.de l'annexe 13 à la convention de Chicago, toute action judiciaire ou administrative visant à déterminer les fautes ou responsabilités, sans être exclue, doit être faite distinctement de l'enquête technique. Ainsi, la commission d'enquête distingue ci-dessous les causes probables à ce niveau et les erreurs administratives séculaires.
1. Causes probables. L'accident et ses conséquences seraient dus a :
- Erreur humaine de la part du pilote, commandant de bord, qui a mal apprécié les données météorologiques alors que non seulement il en était informé mais aussi il les a vécues conformément à la déclaration de l'ATC;
- communication des données météorologiques erronées par la tour de contrôle au pilote;
- quant à l'avion (46 ans et 52613 heures de vol) il faudra attendre l'analyse des performances qui sera fournie par Boeing dans 2 ou 3 mois, selon L'enquêteur américain Dennis L. Jones.
- présence d'un phénomène météorologique dangereux (cisaillement);
- mauvais fonctionnement des instruments de bord.
2. Manquements constatés.
- contrairement aux normes légales relatives à l'attribution d'une immatriculation définitive (ord.62/321 du 08 octobre 1955), cet avion a obtenu une immatriculation définitive sollicitée par HBA (exploitant) alors qu'il continue d'être la propriété d'une société étrangère, Executive Jet Services, qui serait établi en RDCongo et qu'il faut identifier.
Cette pratique qui dure depuis plusieurs années ne s'accorde pas avec les dispositions légales quant à la prise en charge des aéronefs en affrètement et fait échapper les aéronefs aux contrôles rigoureux et favorise l'importation des avions à pavillons de complaisance (responsabilité: AAC);
- acceptation d'une assurance étrangère pour l'immatriculation et l'exploitation d'un avion battant pavillon congolais (responsabilité: AAC et RVA);
- infiltration des personnes non identifiées dans des zones de haute sécurité (responsabilité: RVA, DGM et HBA);
- tolérance du surnombre des passagers
(responsabilité: AAC, RV A et HBA);
- tolérance de l'utilisation des A TC sans licences (responsabilité: RVA, AAC);
- manque de plan de sûreté d'aéroport (responsabilité: RVA);
- manque d'enregistreur de conversation à Kisangani (responsabilité: RVA);
- superposition des qualifications dans une licence (responsabilité: AAC);
3. Recommandation.
- Mise en oeuvre des mesures efficaces de contrôle et sanctions sévères contre les violations des Conventions Internationales, Lois et Règlements nationaux.
4. Sanctions. Dans un passé récent, plusieurs événements malheureux ont endeuillé le pays et ont même entraîné la révocation de certains ministres en lieu et place des véritables auteurs qui posent des actes techniques et administratifs répréhensibles.
Mais avec l'approfondissement de l'enquête, la commission constate qu'il existe des causes latentes et récurrentes, par exemple l'immatriculation définitive illégale des avions en leasing, et des - causes proches qui ne sont que l'aboutissement d'un processus.
C'est pourquoi, les mêmes causes produisant les mêmes effets, les sanctions proposées ci-dessous visent l'extirpation de mauvaises habitudes ancrées dans le chef de différents responsables visés.
Il est plus que temps de protéger les pavillons congolais (aériens et maritimes) et de faire bénéficier le pays de toutes les ressources potentielles, plutôt que d'assister chaque fois impuissamment à des cas de désolation.
Pour HBA.
- Conditionner la levée de la mesure de suspension de la licence d'exploitation au contrôle documentaire et technique des aéronefs, pour les fautes suivantes:
1. Avoir importé définitivement un avion appartenant à une autre société et en avoir sollicité l'immatriculation définitive sans autorisation d'importation;
2. avoir embarqué un surnombre de passagers dont certains à identités douteuses;
3. Avoir confié les commandes du Boeing 727 à un pilote dont la qualification n'était pas renouvelée;
4. N'avoir pas fourni les certificats d'immatriculation étrangers (Swaziland et Sao Tome E Principe)
- Laisser le dossier indemnisation des victimes suivre son cours normal à la justice.
Pour la RVA. Décharger de leurs fonctions les différents responsables ci-après et les mettre à la disposition de la justice: ADG, Directeur d'Exploitation Adjoint chargé des aéroports, Commandant de l'aéroport de N'djili, Commandant de l'aéroport Bangboka, Chef de Division Technique de l'aéroport Bangoka, Contrôleurs de trafic aérien de service le 08juillet2011 à l'aéroport Bangboka et les Vérificateurs de trafic aérien au départ du vol ALX 952 pour les fautes suivantes:
1. négligence dans la diffusion des spécifications et informations aéronautiques en rapport avec l'état des infrastructures et le fonctionnement des équipements (NOTAM);
2. utilisation des contrôleurs aériens (A TC) sans licence pendant plusieurs années et dans plusieurs aéroports, mettant ainsi en péril la sécurité et la sûreté des biens et des personnes (cfr. art. 102 loi 10/14 du 31 décembre 2010 relative à l'aviation civile en R-dCongo);
3. manque des plans de sûreté dans les aéroports de N'Djili et Bangboka, exigence de l'OACI depuis plus de 10 ans;
4. acceptation d'une assurance étrangère pour un avion immatriculé en RDCongo;
5. manque d'enregistreur de conversations entre la tour de contrôle et le pilote à l'aéroport Bangboka;
6. dissimulation des informations sur la situation de l'aéroport Bangboka;
7. communication au pilote des données météorologiques erronées;
Pour l'AAC. Décharger de leurs fonctions les différents responsables ci-après et les mettre à la disposition de la justice: DG, DGA, Directeur de la navigabilité des aéronefs, Directeur d'Exploitation technique des aéronefs, Chef de Service Ingénierie, Chef de service licences du personnel aéronautique, Chef de Section Immatriculation, Chef de Section licences personnel navigant et Chef de Section licences personnel au sol, pour les fautes suivantes:
1. immatriculation définitive illégale d'un aéronef en location, ce qui fait &happer les aéronefs au contrôle rigoureux;
2. avoir avalisé la société Executive Jet Services non autrement identifié;
3. complaisance quant à l'octroi des pavillons étrangers sur le sol de la R-dCongo (S9-DBM du 19janvier 2006) ;
4. entretien d'un système ambigu d'octroi et de renouvellement des qualifications Type de machine (avion);
5. tolérance de voir le personnel exercer les fonctions aéronautiques sans licences appropriées;
6. refus du Directeur Général de l'AAC de répondre à la commission d'enquête sur le crash du 08juillet 2011 à l'aéroport Bangboka;
7. avoir autorisé l'exploitation d'un avion sans certificat d'immatriculation d'origine et sans arrêté ministériel autorisant son importation en RD Congo;
8. tolérance de voir un pilote manoeuvrer un avion dont il n'a pas renouvelé la qualification de Type.
Pour, la DGM.
Pour complaisance dans les formalités migratoires:
- Mise en garde sévère contre le Directeur Général des Migrations;
- Identifier, décharger et, le cas échéant, mettre à la disposition de la justice l'équipe de service le 08 juillet au départ du vol ALX 952.
N.B. Ce rapport circonstancié et les résultats de l'analyse des données de décryptage des boîtes noires par Boeing seront exploités pour l'élaboration du rapport final à transmettre à l'OACI.
Fait à Kinshasa, le 04 août 2011
Les membres de la Commission d'enquête; Daniel Lotanga Konga
Col. Marcel Buyuni Faray
Ambroise Disanzame Makiengya
Clément Mbandi Kabanga.
http://www.7sur7.cd/index.php?option=com_content&view=article&id=23669%3Ahba-mise-sous-surveillance-&catid=18%3Ale-soft-online&lang=fr
Sacrebopol, sacrebopol.blogspot
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire